Žádost o eRecept
Oddělení
*
Vyberte oddělení, kde jste dispenzarizováni
Interní oddělení
Neurologické oddělení
Plicní oddělení
Musí být zvoleno oddělení
Číslo pojištěnce
*
Číslo pojištěnce musí být vyplněno.
Číslo pojištěnce musí obsahovat 9 až 10 číslic.
Číslo pojištěnce obsahuje 9 nebo 10 číslic a bývá podobné rodnému číslu.
Jméno
*
Jméno musí být vyplněno
Příjmení
*
Příjmení musí být vyplněno
Název léku
*
Název léku musí být vyplněn
Síla léku
*
Síla léku musí být vyplněna
Doporučené dávkování
Telefon
*
Telefonní číslo musí být vyplněno.
Zadejte platné telefonní číslo.
Pouze pro ověření žadatele a kontakt v případě nejasností. eRecept bude odeslán na číslo vedené v našem registru.
Doplňující poznámka
BotDetect CAPTCHA ASP.NET Form Validation
Potvrzuji, že jsem seznámen(a) s
informacemi o zpracování osobních údajů.
*
Bez vašeho souhlasu nemůže být formulář odeslán
Odeslat žádost
Vaše žádost se odesílá
