Žádost o eRecept
Oddělení
Vyberte oddělení, kde jste dispenzarizováni
Interní oddělení
Neurologické oddělení
Musí být zvoleno oddělení
Číslo pojištěnce
Číslo pojištěnce musí být vyplněno.
Číslo pojištěnce musí obsahovat 9 až 10 číslic.
Číslo pojištěnce obsahuje 9 nebo 10 číslic a bývá podobné rodnému číslu.
Jméno
Jméno musí být vyplněno
Příjmení
Příjmení musí být vyplněno
Název léku
Název léku musí být vyplněn
Síla léku
Síla léku musí být vyplněna
Doporučené dávkování
Telefon
Telefonní číslo musí být vyplněno.
Zadejte platné telefonní číslo.
Pouze pro ověření žadatele a kontakt v případě nejasností. eRecept bude odeslán na číslo vedené v našem registru.
Doplňující poznámka
BotDetect CAPTCHA ASP.NET Form Validation
Potvrzuji, že jsem seznámen(a) s
informacemi o zpracování osobních údajů.
Bez vašeho souhlasu nemůže být formulář odeslán
Odeslat žádost
Vaše žádost se odesílá
